Service cardiologie

CHU Henri Mondor - Créteil

Phase aigüe

Prise en charge à la phase aiguë

Oxygène :

0² : si sat<90%

Perfusion de base :

G5% 500CC+2gKcl

Mg² :

Pas d’indication (III).
1-2 g de Mg² en cas de traitement par diurétiques, de torsade de pointe avec un QT allongé ou de déficit prouvé en Mg²(IIA).

Bilan :

Ne pas faire de cycle de troponine ni de CK. Après ATL, le dosage des CPK et de la troponine doivent être réalisé le lendemain.

Aspirine (IA) :

250mg IVD puis 75mg/j per os définitivement.

Plavix® (IB) :

Dose de charge de 8cp puis 75mg/J pendant 1 ans (IIB) si le risque hémorragique est faible. Sinon au minimum 1 mois en cas de pose de stent et 3-6 mois en cas de stent actif (Taxus 6 mois ; Cypher 3 mois). L’arrêt du Plavix doit être effectuée 5-7 Jours avant la chirurgie cardiaque pour réduire le risque hémorragique (IB).

HBPM (IIB) :

ARIXTRA 2.5mg/J jusqu’à revascularisation.

En cas d’insuffisance rénale (clearance <30ml/min), Héparine 60UI/kg IVD (maximum 4000 UI) puis 12UI/kg/h (maximum 24000 UI/24h)

Après revascularisation (IC) :

Compte tenu du risque hémorragique (OR=1.8), ne poursuivre les HBPM ni l’héparine que pour les cas suivants (IC): Risque embolique important: IDM étendu, IDM antérieur, choc cardiogénique, ACFA persistant, antécédent de thrombus.

Allergie à l’héparine :

Utiliser l’Orgaran® ou ARIXTRA.

AntiGp IIb/IIIa (IIB) :

Il existe une indication de classe IIA pour le Réopro® bolus (0.25mg/kg+perf 0.125 μg/kg/min) et IIB pour l’Agrastat®.

En attendant la coronarographie et surtout chez les patients diabétiques ou présentant un IdM antérieur ou un état de choc. L’effet antiagrégant du Réopro® cesse 24H après son arrêt et celui de l’Agrastat® aprés4H. Les doses d’Agrastat® (voir tableau annexe) doivent être réduites de moitié si la clearance de la créatinine est <30ml/min. Les CI sont les mêmes que ceux de la thrombolyse. Surveillance : NFS H1 du bolus et H4, H24.

Béta-bloquants (IA) :

En l’absence de CI : Sectral® 200mg 1/2x2 ou Ténormine® 50mg, à augmenter pour une fréquence cardiaque à 60/min. Avant l’aire de l’angioplastie, l’introduction précoce des BB permettait de réduire la taille de l’infarctus et les complications rythmiques. En l’absence d’insuffisance cardiaque, de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG>45%) et en cas de CI aux BB : Vérapmil® ou Diltiazem® (IIA) si une ischémie myocardique ou une tachycardie persistent.

IEC (IA) :

A instaurer dans les 24H chez les patients présentant un IDM antérieur, une FEVG<40% (ex : Triatec® 2.5mgx2/J, posologie max 5mgX2/J, 1 DC évité/65 traités). En cas d’OAP, instaurer progressivement à faible dose : Triatec® 1.25mgx2/J. Pour les autres patients l’instauration des IEC est possible (IIA) mais leur bénéfice est moindre. Retarder l’instauration des IEC si la PAS<100mmHg.

ARAII : En cas de CI des IEC (Tareg®) :

L’instauration doit être prudente en cas d’insuffisance rénale sévère (ex : Triatec 1.25/J, posologie max 5mg) et CI en cas de sténose bilatérale des artères rénales. En cas d’allergie aux IEC, remplacer par un sartan (Candesartan ou Valsartan).

Antalgiques :

l’antalgique de choix en cas de douleurs ou en cas d’OAP est la morphine en IV. La dose est de 2.5mg en IVD (1/2 A) à répéter tous les 15 minutes.

Prise en charge des diabétiques :

Signaler au Docteur Anne Isabelle Tropéano (PH) tout patient diabétique

Si possible mettre du sérum salé en garde veine avec 500 cc de G5% en Y. Lorsque l’équilibre glycémique est difficile +++ Arrêt des antidiabétiques oraux.

Si le patient est hémodynamiquement instable :

Actrapid IVSE pdt 48H: 50 UI/50 ml de sérum physiologique. Débuter à 2UI/h et faire une glycémie capillaire à H1 puis tous les 2H. Adapter la glycémie selon le protocole suivant :

Si le patient est stable :